Οι παραβαλβιδικές διαφυγές (paravalvular leaks)προκαλούνται από την δημιουργία ενός κενού ανάμεσα στη βαλβίδα και τους γύρω ιστούς. O αριθμός των ασθενών που εμφανίζει παράβαλβιδικές διαφυγές τόσο στη θέση της μιτροειδούς βαλβίδας, της αορτικής βαλβίδας αλλά και των άλλων βαλβίδων, αυξάνει συνεχώς. Αντιπροσωπεύουν το 5%-15% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση για αντικατάσταση των βαλβίδων και αυξάνουν αριθμητικά συνεχώς, όσο αυξάνουν και οι ασθενείς που κατά τα τελευταία χρόνια υποβάλλονται σε αντικατάσταση βαλβίδων.
Οι παραβαλβιδικές διαφυγές οφείλονται κυρίως στο γεγονός ότι οι ιστοί των ασθενών αυτών είναι κακής ποιότητας με αποτέλεσμα να ανοίγουν με την πάροδο του χρόνου οι «ραφές» της επέμβασης. Επίσης, μπορεί να οφείλονται σε λοίμωξη της βαλβίδας (ενδοκαρδίτιδα), που προκαλεί λύση των ιστών και κατ΄ επέκταση σε παραβαλβιδικές διαφυγές. Υπάρχουν και άλλες, σπανιότερες αιτίες.
Οι επεμβάσεις αυτές απαιτούν ιδιαίτερη εμπειρία καθώς τεχνικά είναι απαιτητικές. Απαιτείται συνδυασμός χρήσης ακτινοσκόπησης και υπερήχου όπως και στη διαδερμική επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας. Είναι όμως γενικά επεμβάσεις χαμηλού κινδύνου και αυτό έρχεται σε αντιδιαστολή με την επανάληψη ανοιχτού χειρουργείου που συνήθως είναι πολύ υψηλού κινδύνου. Ο Διευθυντής της Β΄ Καρδιολογικής Κλινικής, Επεμβατικός Καρδιολόγος Βλάσης Νινιός και όλη η ομάδα του Heart Center, έχουν τεράστια εμπειρία στην αντιμετώπιση σύνθετων και δύσκολων παραβαλβιδικών διαφυγών.
Συμπτώματα παραβαλβιδικών διαφυγών
Τα συμπτώματα των παραβαλβιδικών διαφυγών μπορεί να είναι ήπια ή να εξελιχθούν σε πιο σοβαρές κλινικές καταστάσεις, όπως η καρδιακή ανεπάρκεια και η αιμόλυση στις περιπτώσεις όπου καταστρέφονται τα ερυθρά αιμοσφαίρια μέσα από τη βαλβίδα. Ανάλογα με τη σοβαρότητα της διαφυγής, ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει δύσπνοια, κόπωση, οίδημα, άλγος στο στήθος, ταχυκαρδία, ή ακόμα και λιποθυμία και πνευμονικό οίδημα. Ο ασθενής παρουσιάζει αναιμία, υποβάλλεται σε συνεχείς μεταγγίσεις, οδηγείται σε νεφρική ανεπάρκεια και επανειλημμένες νοσηλείες. Κάθε ασθενής με αυτά τα συμπτώματα θα πρέπει να αξιολογείται άμεσα από καρδιολόγο για να καθοριστεί η κατάλληλη θεραπεία.
Η διάγνωση των παραβαλβιδικών διαφυγών συνήθως απαιτεί τη χρήση του ηχοκαρδιογραφήματος ως κύρια μέθοδο. Με τη χρήση υπερήχων, το ηχοκαρδιογράφημα παρέχει εικόνες της καρδιάς και της λειτουργίας της, επιτρέποντας στους γιατρούς να εντοπίσουν διαρροές αίματος γύρω από τις βαλβίδες. Το ηχοκαρδιογράφημα μπορεί να δείξει την κατεύθυνση και την ποσότητα της διαφυγής, καθώς και τυχόν επιπλοκές, όπως η αύξηση της πίεσης στις καρδιακές κοιλότητες.
Η τεχνική Doppler μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με το ηχοκαρδιογράφημα για να μετρηθεί η ταχύτητα και η κατεύθυνση της ροής του αίματος. Η διαφυγή αίματος γύρω από τις βαλβίδες μπορεί να ανιχνευθεί με αυτόν τον τρόπο, και η σοβαρότητά της μπορεί να εκτιμηθεί βάσει της ταχύτητας του αίματος που διαρρέει.
Σε περιπτώσεις όπου το ηχοκαρδιογράφημα δεν παρέχει επαρκείς πληροφορίες, η μαγνητική τομογραφία καρδιάς μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να δώσει ακριβείς εικόνες της καρδιάς και των βαλβίδων της, ανιχνεύοντας τυχόν διαρροές και καθορίζοντας τη σοβαρότητά τους.
Αντιμετώπιση παραβαλβιδικών διαφυγών
Η εκ νέου χειρουργική επέμβαση ασθενών με παραβαλβιδική διαφυγή είναι υψηλού κινδύνου, επιπροσθέτως λόγω της επιβάρυνσής τους από την καρδιακή ανεπάρκεια και πιθανόν τη μόλυνση, ενώ εάν οφείλεται στους κακούς ιστούς, δεν μπορούν αντικειμενικά να υπάρχουν εγγυήσεις ότι δεν θα ξεκολλήσουν εκ νέου οι ραφές.
Διαδερμική επιδιόρθωση
Σε αυτή τη δύσκολη κατηγορία ασθενών, μπορούν να προσφέρουν σημαντική βοήθεια με χαμηλό κίνδυνο, οι σύγχρονες διαδερμικές μέθοδοι. Τόσο για την μιτροειδή όσο και για την αορτική βαλβίδα, ο επεμβατικός καρδιολόγος οδηγεί στοχευμένα με καθετήρες και σύρματα ειδικές συσκευές, τα plugs, οι οποίες κλείνουν τις παραβαλβιδικές διαφυγές με ποσοστά επιτυχίας που κυμαίνονται στο 80%-90.
Τα plugs, μοιάζουν με ομπρελίτσες προσαρμοσμένες στο σχήμα και το μέγεθος του ελλείμματος της βαλβίδας. Συχνά, ενσωματώνονται με τους γύρω ιστούς από τα κύτταρα της καρδιάς, το ενδοθήλιο.
Εάν η παραβαλβιδική διαφυγή είναι πολύ μεγάλη, ο στόχος δεν είναι πάντα να κλείσει εντελώς, αλλά να μειωθεί τόσο, ώστε ο ασθενής να μην έχει καρδιακή ανεπάρκεια. Εάν είναι μικρή αλλά έχει προκληθεί αιμόλυση, ο στόχος είναι να κλείσει το επίμαχο σημείο που καταστρέφει τα ερυθρά αιμοσφαίρια.
Λόγω της εξαιρετικά βεβαρυμμένης κατάστασης στην περιοχή των βαλβίδων αυτής της κατηγορίας των ασθενών, ένα ποσοστό 20-10% μπορεί να παρουσιάσει υποτροπή με λύση της συνέχειας των ιστών σε διπλανό σημείο, επειδή οι πιέσεις και η τριβή των ιστών είναι μεγάλες. Όμως δεν υπάρχει αντένδειξη για επανάληψη της μεθόδου και στο σημείο αυτό, καθώς δεν υπάρχει άλλη χαμηλότερου κινδύνου, επιλογή.
Ο κίνδυνος από την επέμβαση εφαρμογής των plugs είναι κάτω του 1% και δεν απαιτείται η χρήση σκιαγραφικού, πλην της χρήσης μικρής ποσότητας σκιαγραφικού στις διαφυγές της αορτικής βαλβίδας.
Η διάρκεια της διαδερμικής αντιμετώπισης της παραβαλβιδικής διαφυγής με plugs, κυμαίνεται στις 1-2 ώρες, αλλά μεταβάλλεται αναλόγως απρόβλεπτων καταστάσεων που αφορούν στην ανατομία των βαλβίδων. Η παραμονή στην κλινική συνήθως είναι ένα 24ωρο.
Μετά την επέμβαση, βελτιώνεται σημαντικά η καρδιακή ανεπάρκεια, δηλ. ο ασθενής διαπιστώνει ότι αυξάνουν οι αντοχές του, μειώνεται η δύσπνοιά του, μειώνονται οι εισαγωγές στο νοσοκομείο, σταματάει η αιμόλυση και κατ΄ επέκταση η ανάγκη μεταγγίσεων.
Ασθενείς που έχουν υποβληθεί ήδη σε επέμβαση βαλβίδας
Ένας ακόμη σημαντικός λόγος που η διαδερμική επέμβαση είναι μια πολύ καλή επιλογή, είναι το γεγονός ότι η μέθοδος δεν αποκλείει τη δυνατότητα να ξαναχειρουργηθεί ο ασθενής εάν παραστεί ανάγκη. Ιδιαίτερα εάν ο ασθενής με βαλβίδα δεν είναι υπερήλικας, μπορεί να αντιμετωπίσει σε 10-15 χρόνια πρόβλημα μείωσης της λειτουργικότητας της βαλβίδας. Εφόσον η προσθετική βαλβίδα την οποία ήδη φέρει ο ασθενής, λειτουργεί καλά, παρ΄ ότι υπάρχει παραβαλβιδική διαφυγή, με την εφαρμογή των plugs, δεν επιβαρύνεται με μία νέα επέμβαση και βλάβη των ιστών. Σταθεροποιείται για τα επόμενα χρόνια και διατηρεί τη δυνατότητα μιας νέας επέμβασης στο μέλλον, εάν και εφόσον αυτή απαιτηθεί.
